Name/Vorname:                                                                 Datum:

Personalnummer:

Urlaub beantragt vom …  bis einschl. …

Resturlaub aus dem Jahr ...:

+ Urlaubsansruch laufendes Jahr:

= Gesamturlaubsanspruch

- bereits genommener Jahresurlaub:

- heute beantragter Jahresurlaub:

= Anzahl Resturlaubstage

Es handelt sich um: tariflichen Erholungsurlaub oder um Sonderurlaub  

Begründung bei Sonderurlaub:

(Unterschrift Arbeitnehmer)                             (Unterschrift Vorgesetzter)